Niềm vui nhân lên

Niềm vui nhân lên

Bác sĩ trò chuyện

Niềm vui nhân lên

SGTT.VN - Năm 1998 thuốc sinh học Trastuzumab được dùng điều trị các bệnh nhân ung thư vú di căn. Thật hiệu quả. Khoảng 25% phụ nữ bị ung thư vú mang gen HER2 đột biến được hưởng thành tựu mới. Bình thường gen này có nhiệm vụ trong sự tăng trưởng tế bào. Bị đột biến thành oncôgen, HER2 quậy phá gây ra ung thư phát triển và di căn nhanh.

Kỷ nguyên liệu pháp nhắm trúng đích đã mở ra. Nghe lạ hoắc. Đúng vậy! Hướng điều trị mới còn nóng hổi mà. Quá trình sinh ung và tăng trưởng của ung thư gồm nhiều bước phức tạp. Khoảng 20 – 30 năm nay, người ta mới nắm được một số mấu chốt của quá trình này: các xáo trộn trong tế bào ở cấp độ phân tử (các prôtêin) và ở các gen (đột biến) trong nhân tế bào. Giống như bắn mũi tên trúng hồng tâm, liệu pháp mới dùng các thuốc sinh học nhắm đúng các xáo trộn đó để điều chỉnh. Từ đó có liệu pháp nhắm đích phân tử hay liệu pháp nhắm trúng đích (LPNTĐ). Các đích nhắm gồm các oncôgen, tế bào ung thư bất tử, sự sinh mạch và các rối loạn đường dẫn truyền tín hiệu tăng trưởng tế bào. Thật vui. Đã chế tạo được các thuốc sinh học khác hẳn các hoá chất.

Các thuốc sinh học và các đích nhắm

Nhắm vào oncôgen. Các gen bị đột biến thành oncôgen thúc đẩy tế bào bình thường tăng trưởng không kiểm soát được và thành ung thư. HER-2, BCR-ABL RAS, MYC là tên quen thuộc của các oncôgen. Trastuzumab là thuốc đầu tiên nhắm đích oncôgen HER-2. Thuốc chẳng có hiệu quả khi không có đột biến (HER2+). Trastuzumab là một kháng thể đơn dòng khoá tay HER2, chận tế bào ung thư tăng trưởng. Từ 2002 oncôgen BCR – ABL là đích nhắm của Imatinib, thuốc điều trị loại ung thư máu gọi là bệnh bạch cầu tuỷ mạn, đáp ứng đến 98%. Cũng là thuốc điều trị hiệu quả bướu mô đệm bao tử – ruột (GIST) nhắm đích gen C.KITT đột biến.

Sự bất tử của tế bào ung thư cũng thành đích nhắm. Bình thường các tế bào chết (sau vài chục lần phân bào) theo sự an bài để duy trì cân bằng giữa tế bào sinh ra và chết đi, sửa chữa DNA hay loại bỏ tế bào đột biến có tiềm năng sinh ung. Thật lạ lùng. Các tế bào ung thư không chịu chết theo an bài và trở nên bất tử. Đã có thuốc Bortezomib nhắm đích proteasôm 26-S làm chết các tế bào ung thư. Từ 2003, Bortezomib được dùng trị ung thư tuỷ khi bệnh lờn hoá trị.

Sự sinh mạch là sự tạo các mạch máu mới vốn cần cho ung thư phát triển và di căn. Kháng sinh mạch cắt đường tiếp vận, khối bướu tan dần đến thật nhỏ rồi ngủ yên. Bevacizumab là thuốc kháng sinh mạch đầu tiên nhắm vào đích VEGF (yếu tố tăng trưởng mạch máu), được chuẩn nhận (2004) cho điều trị ung thư phổi (carcinôm tuyến). Từ 2006, thuốc này cũng được dùng điều trị ung thư ruột già khi thất bại với hoá trị.

Đường dẫn truyền EGFR. Ngày càng rõ đường dẫn truyền tín hiệu tăng trưởng từ ngoài xuyên màng tế bào rồi đến nhân tế bào, kích hoạt tế bào sinh sôi và tăng trưởng. Có nhiều xáo trộn đường dẫn truyền tín hiệu EGFR. Khống chế gen EGFR đột biến, các thuốc Gefitinib (2003) và Erlotinib (2004) được dùng điều trị ung thư phổi tiến xa hoặc di căn. Hai thuốc này chỉ hiệu quả với đột biến EGFR+. Thuốc Cetuximab cũng nhắm vào đích là EGFR dùng điều trị ung thư ruột già di căn (2004) và ung thư vùng đầu cổ tái phát hoặc di căn (2006). Thường dùng phối hợp với hoá trị.

Nhiều hứa hẹn

Liệu pháp nở rộ. Liệu pháp đã cải thiện kết quả điều trị một số ung thư. Imatinib thật hiệu quả với bệnh bạch cầu tuỷ mạn, Rituximab cải thiện sống còn những người bệnh mắc ung thư hạch (lymphôm) ác tính cao. Trastuzumab giúp 20 – 30% phụ nữ có ung thư vú HER2+ Sunitinib điều trị ung thư thận di căn. Bao nhiêu là thuốc mới. Danh sách mỗi lúc một dài ra, nhắm vào ngày càng nhiều loại ung thư. Năm 2007 tìm ra một đột biến gen trong ung thư phổi thì năm 2011 có thuốc Crizotinib. Năm 2010, tìm ra HER2+ ở 22% bệnh nhân ung thư dạ dày di căn, năm 2012 thuốc trastuzumab vốn dùng cho ung thư vú HER2+ lại được dùng điều trị ung thư dạ dày HER2+ kết hợp với hoá trị. Sau Trastuzumab lại có thêm LPNTĐ dùng cho ung thư vú: Pertuzumab, Lapatinib. Nhiều thuốc mới điều trị ung thư tế bào thận như Axitinib, Pazopanib. Thêm thuốc trị ung thư ruột già như Panitumumab, Regorafenib. Ung thư gan có thuốc Sorafenib. Lờn thuốc Imatinib thì có Sunitinib.

Đắn đo hồ hởi. LPNTĐ hay quá, chắc là sẽ thay thế luôn phẫu xạ hoá trị? Không phải vậy đâu! Đối với ung thư vú, trước hết phải mổ (bảo tồn hoặc đoạn nhũ), có thể bổ sung bằng xạ trị hoặc hoá trị, khi xét nghiệm có HER2+ mới dùng Trastuzumab (thường kết hợp với hoá chất). LPNTĐ chẳng giúp gì khi HER2- không đột biến. Ung thư phổi mổ cắt được rồi, nếu cần thì dùng hoá trị bổ sung và nếu xét nghiệm có EGFR đột biến mới có thể kết hợp gefitinib hay erlotinib.

Trong nhiều thập niên, điều trị nội khoa ung thư (hoá trị) là dùng thuốc diệt tế bào ung thư. Các hoá chất ngăn chặn các tế bào sinh sôi nhanh chóng chủ yếu là tế bào ung thư và vài loại tế bào lành (tuỷ xương, chân lông tóc, lớp lót miệng, ruột). Bệnh nhân phải chịu đựng các tác dụng phụ như rụng lông tóc, nôn mửa và suy tuỷ. Nhưng hiện nay, hoá trị vẫn là liệu pháp chuẩn trong điều trị các bệnh ác tính. Từ hai thập niên trở lại đây, có thêm bước mới. Liệu pháp nhắm trúng đích ra đời góp sức điều trị nhiều loại ung thư như vú, ruột già, phổi, tuyến tuỵ cũng như bệnh bạch cầu (ung thư máu), lymphôm (ung thư hạch), myêlôm (ung thư tuỷ xương). Ban đầu người ta mừng là thuốc sinh học rất êm không hành người bệnh nhiều so với hoá trị. Bây giờ thì biết là liệu pháp sinh học này cũng gây tác dụng phụ. Phải cẩn thận ngưng thuốc kháng sinh mạch Bevacizumab tám tuần trước mổ để tránh biến chứng xuất huyết hoặc khó lành vết thương. Trastuzumab hại tim tránh dùng cho người bệnh tim mạch. Lapatinib gây nôn mửa, tiêu chảy, viêm đỏ chân tay. Phần lớn LPNTĐ dùng phối hợp với hoá trị nên càng phải cân nhắc tác dụng phụ của cả hai. Nhìn chung LPNTĐ không thay thế mà làm phong phú thêm việc kết hợp nhuần nhuyễn các phương pháp chuẩn.

Giá cả nhức đầu! Điều hạn chế dùng LPNTĐ là giá thuốc quá mắc. LPNTĐ thường được dùng kết hợp chớ không thay thế hoá trị. Kháng thể đơn dòng càng tốn kém. Một ước tính ở Hoa Kỳ, so với 63 USD trong tám tuần với thuốc 5FU và leucovorin, phác đồ chuẩn cho đến giữa những năm 1990, phác đồ đa hoá trị kết hợp Bevacizumab hoặc Cetuximab điều trị ung thư ruột già có phí tổn lên đến 30.790 USD trong tám tuần.

Liệu pháp mới chống ung thư bắt đầu mang lại hiệu quả và được chấp nhận sử dụng cho nhiều loại ung thư với các quy định thật chặt chẽ. Thêm hy vọng chống lại ung thư một cách đúng mức. Niềm vui nhân lên.

GS.BS Nguyễn Chấn Hùng

Các quy định thật chặt chẽ. Cơ quan FDA Hoa Kỳ chuẩn nhận các thuốc mới dựa trên những tiêu chuẩn thật nghiêm túc. Các quy định cũng thật chặt chẽ về mọi mặt, loại ung thư cơ quan nào ở giai đoạn nào, loại giải phẫu bệnh gì, loại sinh học có đột biến gen nào. Nhà nước ta mới cho phép dùng một số thuốc loại LPNTĐ với quy định nghiêm túc.